استبيان تقييم الرعاش

Please enable JavaScript in your browser to complete this form.

الاسم

First

Last

بلد الإقامة

اللغة (يرجى تضمين جميع اللغات التي تتحدث بها)

البريد الإلكتروني

ما هي يدك المسيطرة في معظم / جميع أنشطتك؟

أي يد تستخدمها للكتابة؟

أي يد تعاني من الرعاش؟

أي يد تعاني من الرعاش بشكل أسوأ؟

الكلام: هل حديثك؟

التغذية (باستثناء السوائل):

طبيعي
غير طبيعي بشكل طفيف. يمكنه جلب جميع الأطعمة الصلبة إلى الفم مع نادرًا ما ينسكب الطعام
غير طبيعي بشكل معتدل. يحدث سكب متكرر للأطعمة الصغيرة مثل البازلاء. قد يحرك الرأس لملاقاة الطعام
غير طبيعي بشكل واضح. غير قادر على التقطيع أو يستخدم كلتا يديه لتناول الطعام
غير طبيعي بشكل شديد. يحتاج إلى مساعدة أثناء تناول الطعام

الشرب (إيصال السوائل إلى الفم):

طبيعي
غير طبيعي بشكل طفيف. يمكنه استخدام الملعقة، ولكن ليس إذا كانت ممتلئة بالكامل
غير طبيعي بشكل معتدل. غير قادر على استخدام الملعقة. يستخدم كوبًا أو كأسًا
غير طبيعي بشكل واضح. يمكنه الشرب من كوب أو كأس، لكنه يحتاج إلى استخدام كلتا اليدين
غير طبيعي بشكل شديد. يجب عليه استخدام قشة (شاليمو)

النظافة الشخصية: (مثل الغسيل، الحلاقة، تنظيف الأسنان، وضع المكياج، الماسكارا، وأحمر الشفاه)

طبيعي
غير طبيعي بشكل طفيف. قادر على أداء كل شيء، لكنه أكثر حذرًا من الشخص العادي
غير طبيعي بشكل معتدل. قادر على أداء كل شيء، ولكن مع بعض الأخطاء؛ يستخدم ماكينة الحلاقة الكهربائية بسبب الرعاش
غير طبيعي بشكل واضح. غير قادر على أداء معظم المهام الدقيقة، مثل وضع أحمر الشفاه أو الحلاقة (حتى مع ماكينة الحلاقة الكهربائية)، ما لم يستخدم كلتا يديه
غير طبيعي بشكل شديد. غير قادر على أداء أي مهام تتطلب حركة دقيقة

ارتداء الملابس:

طبيعي
غير طبيعي بشكل طفيف. قادر على فعل كل شيء، لكنه أكثر حذرًا من المعتاد
غير طبيعي بشكل معتدل. قادر على فعل كل شيء، ولكن مع بعض الأخطاء
غير طبيعي بشكل واضح. يحتاج إلى بعض المساعدة في الأزرار أو أنشطة أخرى مثل ربط الحذاء
غير طبيعي بشكل شديد. يحتاج إلى مساعدة حتى في الأنشطة الحركية الأساسية

الكتابة:

العمل:

الرعاش لا يؤثر على العمل
قادر على العمل، لكنه يحتاج إلى الحذر أكثر من الشخص العادي
قادر على أداء كل شيء، ولكن مع بعض الأخطاء. الأداء أقل جودة بسبب الرعاش
غير قادر على أداء وظيفته العادية. ربما غيّر وظيفته بسبب الرعاش. الرعاش يحد من الأعمال المنزلية مثل الكي
غير قادر على القيام بأي وظيفة خارجية؛ الأنشطة المنزلية محدودة جدًا

ما هي وظيفتك؟

الأنشطة الاجتماعية: